Jak wypełnić deklarację ZUS ZZA?

I. DANE ORGANIZACYJNE

W sekcji tej zaznaczamy tylko jedno z pól.

• Jeśli po raz pierwszy dokonujemy zgłoszenia ubezpieczonego z danego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego – w polu 01 wpisujemy „X”
• Jeśli chcemy zgłosić zmianę lub korektę danych podanych we wcześniej złożonym zgłoszeniu na formularzu ZUS ZZA ubezpieczonego z danym kodem tytułu ubezpieczenia – w polu 02 wpisujemy:
  1 – w przypadku zgłoszenia zmiany danych osoby ubezpieczonej,
  2 – w przypadku zgłoszenia korekty danych osoby ubezpieczonej
• Pól 03 i 04 – nie wypełnia się.

II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK

• W polu 01 – wpisujemy numer NIP, nie oddzielając kreskami poszczególnych członów.
• W polu 02 – wpisujemy numer REGON (numer ten może mieć 9 lub 14 znaków, wpisujemy go wraz z występującymi „0”).
• Pola 03–05 – wypełniamy, jeśli jesteśmy płatnikiem składek będącym osobą fizyczną:
     - w polu 03 wpisujemy numer PESEL.
• Pola 04 i 05 – wypełniamy wyłącznie, jeśli nie nadano numeru NIP, REGON lub PESEL albo jednego z nich:
     - w polu 04 – w zależności od rodzaju dokumentu wpisujemy:
  1 – w przypadku dowodu osobistego,
  2 – w przypadku paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela Unii Europejskiej,
     - w polu 05 – wpisujemy serię i numer – odpowiednio do kodu wpisanego w pole 04 – dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela Unii Europejskiej,
• W polu 06 – wpisujemy nazwę skróconą płatnika, która została podana w zgłoszeniu płatnika składek
  lub we wniosku CEIDG-1.
• Pola 07–09 – wypełniamy, jeśli jesteśmy płatnikiem składek będącym osobą fizyczną:
     - w polu 07 – wpisujemy nazwisko płatnika składek (poszczególne człony nazwiska oddzielone kreską),
     - w polu 08 – wpisujemy pierwsze imię płatnika składek,
     - w polu 09 – wpisujemy datę urodzenia płatnika składek (dzień / miesiąc / rok).

III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZENIA

• W polu 01 – wpisujemy numer PESEL osoby zgłaszanej do ubezpieczenia.
• Pola 02 – nie wypełnia się,
• Pola 03 i 04 wypełniamy, jeśli osoba zgłaszana / zgłoszona nie posiada numeru identyfikacyjnego PESEL:
     - w polu 03 – w zależności od rodzaju dokumentu wpisujemy:
  1 – w przypadku dowodu osobistego,
  2 – w przypadku paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela Unii Europejskiej,
     - w polu 04 – wpisujemy serię i numer – odpowiednio do kodu wpisanego w pole 03 – dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela Unii Europejskiej.
• W polu 05 – wpisujemy nazwisko osoby zgłaszanej / zgłoszonej do ubezpieczenia (poszczególne człony nazwiska oddzielone kreską).
• W polu 06 – wpisujemy pierwsze imię osoby zgłaszanej / zgłoszonej do ubezpieczenia.
• W polu 07 – wpisujemy datę urodzenia osoby zgłaszanej / zgłoszonej do ubezpieczenia (dzień / miesiąc / rok).

IV. DANE EWIDENCYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZENIA

• W polu 01 – wpisujemy drugie imię osoby zgłaszanej do ubezpieczenia. Jeżeli nie posiada ona drugiego imienia, pozostawiamy puste pole.
• W polu 02 – wpisujemy nazwisko rodowe podane w metryce urodzenia.
• W polu 03 – wpisujemy obywatelstwo. Niewypełnienie tego pola oznacza, że osoba zgłaszana do ubezpieczenia ma obywatelstwo polskie.
• W polu 04 – wpisujemy płeć: K (kobieta), M (mężczyzna).

V. TYTUŁ UBEZPIECZENIA

• W  polu 01 – wpisujemy obowiązujący w danym okresie sześcioznakowy kod tytułu ubezpieczenia.

Wypełniając ostatnie pole kodu tytułu ubezpieczenia, pamiętaj o tym, że orzeczenie lekarza orzecznika ZUS o:
- całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji traktowane jest na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
- całkowitej niezdolności do pracy jest traktowane na równi z orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności,
- częściowej niezdolności do pracy lub celowości przekwalifikowania jest traktowane na równi z orzeczeniem o lekkim stopniu niepełnosprawności.

Przedsiębiorcy opłacający mały ZUS wpisują 05 70 00, a osoby podlegające pod duży ZUS 05 10 00. Cyfra piąta (0) oznacza brak prawa do emerytury lub renty, a szósta (0) to brak orzeczenia o niepełnosprawności.

VI. DANE O OBOWIĄZKOWYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM

• W polu 01 – wpisujemy datę, od której dla danej osoby zgłaszanej z danym kodem tytułu ubezpieczenia powstał obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego (dzień / miesiąc / rok).
• W polu 02 – wpisujemy trzyznakowy kod oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia.

W zależności od województwa wpisać należy jeden z poniższych kodów:

01R – Dolnośląski Oddział Wojewódzki NFZ,
02R – Kujawsko-Pomorski Oddział Wojewódzki NFZ,
03R – Lubelski Oddział Wojewódzki NFZ,
04R – Lubuski Oddział Wojewódzki NFZ,
05R – Łódzki Oddział Wojewódzki NFZ,
06R – Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ,
07R – Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ,
08R – Opolski Oddział Wojewódzki NFZ,
09R – Podkarpacki Oddział Wojewódzki NFZ,
10R – Podlaski Oddział Wojewódzki NFZ,
11R – Pomorski Oddział Wojewódzki NFZ,
12R – Śląski Oddział Wojewódzki NFZ,
13R – Świętokrzyski Oddział Wojewódzki NFZ,
14R – Warmińsko-Mazurski Oddział Wojewódzki NFZ,
15R – Wielkopolski Oddział Wojewódzki NFZ,
16R – Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki NFZ.

VII. DANE O  DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM

• W polu 01 – wpisujemy datę rozpoczęcia ubezpieczenia (dzień / miesiąc / rok).
• W polu 02 – wpisujemy trzyznakowy kod oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia.

VIII. ADRES ZAMELDOWANIA NA STAŁE MIEJSCE POBYTU

• W polu 01 – wpisujemy kod pocztowy. W przypadku adresu zagranicznego nie wypełniamy pola (pozostawiamy puste).
• W polu 02 – wpisujemy miejscowość zameldowania na stałe miejsce pobytu.
• W polu 03 – wpisujemy nazwę gminy lub dzielnicy. W przypadku adresu zagranicznego nie musimy
  wypełniać pola (można pozostawić je puste).
• W polu 04 – wpisujemy nazwę ulicy. Jeżeli w adresie nie występuje nazwa ulicy, nie wypełniamy pola
  (pozostawiamy puste).
• W polu 05 – wpisujemy numer domu. Jeżeli numer domu jest łamany, wpisujemy go, oddzielając numery pochyłą kreską, np. 113/115, a gdy w numerze występuje litera, wpisujemy wielką literę drukowaną, np. 113B, bez żadnej przerwy.
• W polu 06 – wpisujemy numer lokalu. Jeżeli w adresie nie występuje numer lokalu, nie wypełniamy pola (pozostawiamy puste).
• W polu 07 – wpisujemy numer telefonu, poprzedzając go numerem kierunkowym, np. 22 222 11 33.
  Jeżeli zgłaszana osoba nie posiada telefonu, nie wypełniamy pola (pozostawiamy puste).
• Pole 08 – wypełniamy w przypadku, gdy adres osoby zgłaszanej do ubezpieczenia / ubezpieczonej
  jest inny niż polski.

IX. ADRES ZAMIESZKANIA

• Pola 01–08 wypełniamy tylko wówczas, gdy adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na
  stałe miejsce pobytu wskazany w bloku VIII. Pola wypełniamy zgodnie z zasadami podanymi w bloku
  VIII „Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu”.

X. ADRES DO KORESPONDENCJI

• Pola 01–09 wypełniamy tylko, jeśli osoba zgłaszana do ubezpieczenia wnioskuje o przekazywanie korespondencji na adres inny niż wskazany w bloku VIII lub IX. Pola wypełniamy zgodnie z zasadami podanymi w bloku VIII „Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu”.
  - W polu 09 – wpisujemy adres poczty elektronicznej.

XI. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

• W polu 01 – wpisujemy datę wypełnienia formularza (dzień / miesiąc / rok).
• W polu 02 – dla potwierdzenia wiarygodności danych składamy podpis jako płatnik składek albo składa go osoba, którą upoważniliśmy.
• W polu 03 – przystawiamy swoją pieczątkę jako płatnik składek (jeśli ją posiadamy).

XII. OŚWIADCZENIE OSOBY ZGŁASZANEJ / ZGŁOSZONEJ DO UBEZPIECZENIA

• W polu 01 – osoba zgłaszana do ubezpieczeń / osoba ubezpieczona własnoręcznym podpisem potwierdza zgodność danych zawartych w formularzu ze stanem faktycznym.